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Service Disruption Notice
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Formulaire de demande des Clients

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  • Lequel de nos bureaux postulez-vous? * Required
  • Nom * Required
  • Date Format: DD slash MM slash YYYY
  • Adresse * Required
  • Date Format: YYYY slash MM slash DD
  • Êtes-vous citoyen canadien? * Required
  • Sinon, quel est votre pays d'origine et votre année d'arrivée au Canada?
  • Avez-vous actuellement un médecin de famille ou une infirmière praticienne? * Required
  • Un membre de votre famille vivant sous le même toit que vous est-il déjà un client des CSCCK? * Required
  • NomDDN (jj/mm/aaaa)Numéro de carte santé (indiquez le code de version et la date d'expiration)SexeLien avec vous 
  • Avez-vous des problèmes de communication qui rendent difficile votre accès aux soins de santé? * Required
  • Avez-vous besoin d'un interprète? * Required
  • Quelle est votre langue maternelle (la première langue que vous avez apprise)? * Required
  • Si votre langue maternelle n'est pas Anglais ou Français, êtes-vous plus à l'aise avec Anglais ou Français?
  • Dans quelle langue vous sentez-vous le plus à l'aise? * Required
  • Quel est votre revenu annuel? * Required
  • Est-ce que les 2/3 ou 66% de votre revenu servent à couvrir les coûts du logement et de la nourriture? * Required
  • Êtes-vous enceinte ou pourriez-vous l'être?
  • Vivez-vous temporairement dans cette communauté à titre de travailleur saisonnier?
  • Groupe racial ou ethnique : * Required
  • Sexe : * Required
  • Orientation sexuelle : * Required
  • Composition du ménage :
  • Niveau de scolarité complété :
  • Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté un thérapeute ou un conseiller? * Required
  • Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté un psychiatre? * Required
  • Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté d'autres spécialistes? * Required
  • NomDoseInstructions 
  • Avez-vous un des problèmes de santé suivants? Cochez TOUTES les cases pertinentes. * Required
  • Vos renseignements personnels et médicaux tels que documentés ci-dessus seront envoyées à l'équipe de réception du CSCCK par courrier électronique.
  • RAPID REFERRAL

    This section is to be completed by a person from an approved rapid referral organization only. *Please fill out section completely*
  • Name:Phone Number:Extension:
  • Organization:
  • Is your Client aware that this referral has been made?
  • Is your Client stable?
  • **Client must have a diagnosed SMI and be without a Doctor or Nurse Practitioner to qualify. Please ensure a diagnosis has been checked above**
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.

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