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Formulaire de demande des Clients

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Lequel de nos bureaux postulez-vous?(Required)
Nom(Required)
DD slash MM slash YYYY
Adresse(Required)
YYYY slash MM slash DD
Êtes-vous citoyen canadien?(Required)
Sinon, quel est votre pays d'origine et votre année d'arrivée au Canada?
Avez-vous actuellement un médecin de famille ou une infirmière praticienne?(Required)
Un membre de votre famille vivant sous le même toit que vous est-il déjà un client des CSCCK?(Required)
Énumérez tous les enfants de moins de 16 ans qui vivent à votre adresse et qui fréquenteront les Centres de santé communautaire de Chatham-Kent. Remplissez un formulaire distinct pour chaque membre de la famille de plus de 16 ans.
Nom
DDN (jj/mm/aaaa)
Numéro de carte santé (indiquez le code de version et la date d'expiration)
Sexe
Lien avec vous
 
Avez-vous des problèmes de communication qui rendent difficile votre accès aux soins de santé?(Required)
Avez-vous besoin d'un interprète?(Required)
Quelle est votre langue maternelle (la première langue que vous avez apprise)?(Required)
Si votre langue maternelle n'est pas Anglais ou Français, êtes-vous plus à l'aise avec Anglais ou Français?
Dans quelle langue vous sentez-vous le plus à l'aise?(Required)
Quel est votre revenu annuel?(Required)
Est-ce que les 2/3 ou 66% de votre revenu servent à couvrir les coûts du logement et de la nourriture?(Required)
Êtes-vous enceinte ou pourriez-vous l'être?
Vivez-vous temporairement dans cette communauté à titre de travailleur saisonnier?
Groupe racial ou ethnique :(Required)
Sexe :(Required)
Orientation sexuelle :(Required)
Composition du ménage :
Niveau de scolarité complété :
Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté un thérapeute ou un conseiller?(Required)
Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté un psychiatre?(Required)
Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté d'autres spécialistes?(Required)
Dressez la liste de tous les médicaments que vous prenez (médicaments d'ordonnance et en vente libre).
Nom
Dose
Instructions
 
Avez-vous un des problèmes de santé suivants? Cochez TOUTES les cases pertinentes.(Required)
Vos renseignements personnels et médicaux tels que documentés ci-dessus seront envoyées à l'équipe de réception du CSCCK par courrier électronique.

RAPID REFERRAL

This section is to be completed by a person from an approved rapid referral organization only. *Please fill out section completely*
Referral Source:
Name:
Phone Number:
Extension:
Organization:
Is your Client aware that this referral has been made?
Is your Client stable?

**Client must have a diagnosed SMI and be without a Doctor or Nurse Practitioner to qualify. Please ensure a diagnosis has been checked above**
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