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Formulaire de demande des Clients
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Formulaire de demande des Clients
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Page Content
Lequel de nos bureaux postulez-vous?
(Required)
Walpole Island
Wallaceburg
Chatham
Nom
(Required)
Prénom
Deuxième prénom
Nom
Alias (si vous n'utilisez pas votre prénom)
Date de naissance
(Required)
DD slash MM slash YYYY
Adresse
(Required)
Rue et numéro
Appartement
Ville
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Tél. (maison)
Cellulaire
Numéro de carte santé
Code de version
Date d'exp.
YYYY slash MM slash DD
N'a pas une carte Santé
Êtes-vous citoyen canadien?
(Required)
Oui
Non
Sinon, quel est votre pays d'origine et votre année d'arrivée au Canada?
Pays
Arrivée
Avez-vous actuellement un médecin de famille ou une infirmière praticienne?
(Required)
Oui
Non
Quel est le nom de votre médecin de famille ou infirmière praticienne actuel ou précédent?
Un membre de votre famille vivant sous le même toit que vous est-il déjà un client des CSCCK?
(Required)
Oui
Non
Si oui, quel est son nom?
Énumérez tous les enfants de moins de 16 ans qui vivent à votre adresse et qui fréquenteront les Centres de santé communautaire de Chatham-Kent. Remplissez un formulaire distinct pour chaque membre de la famille de plus de 16 ans.
Nom
DDN (jj/mm/aaaa)
Numéro de carte santé (indiquez le code de version et la date d'expiration)
Sexe
Lien avec vous
Add
Remove
Avez-vous des problèmes de communication qui rendent difficile votre accès aux soins de santé?
(Required)
Oui
Non
Avez-vous besoin d'un interprète?
(Required)
Oui
Non
Quelle est votre langue maternelle (la première langue que vous avez apprise)?
(Required)
Anglais
Français
Autre
Préciser :
Si votre langue maternelle n'est pas Anglais ou Français, êtes-vous plus à l'aise avec Anglais ou Français?
Anglais
Français
Dans quelle langue vous sentez-vous le plus à l'aise?
(Required)
Anglais
Français
Langage gestuel américain
Arabe
Bas-allemand
Espagnol
Autre
Préciser :
Quel est votre revenu annuel?
(Required)
0 $ - 19 999 $
20 000 $ - 29 999 $
30 000 $ - 39 999 $
40 000 $ - 59 999 $
supérieur à 60 000 $
Ne sais pas
Préfère ne pas répondre
Est-ce que les 2/3 ou 66% de votre revenu servent à couvrir les coûts du logement et de la nourriture?
(Required)
Oui
Non
Combien de personnes ce revenu soutient-il?
Êtes-vous enceinte ou pourriez-vous l'être?
Oui
Non
Vivez-vous temporairement dans cette communauté à titre de travailleur saisonnier?
Oui
Non
Groupe racial ou ethnique :
(Required)
Premières Nations
Autochtone
Inuit
Métis
Asiatique
Noir
Latino-américain
Moyen-oriental
Blanc
Autre
Préciser :
Sexe :
(Required)
Homme
Femme
Intersexe
Transsexuel - femme à homme
Transsexuel - homme à femme
Autre
Préciser :
Orientation sexuelle :
(Required)
Hétérosexuel
Homosexuel
Lesbienne
Bisexuel
Allosexuel
Bispirituel
Autre
Préciser :
Composition du ménage :
Mère père enfant (s)
Couple sans enfant
Seul membre
Grand (s) -parent (s) avec petit (s)-enfant (s)
Famille élargie
Colocataires non apparentés
Frères et soeurs
Famille monoparentale (mère)
Famille monoparentale (père)
Couple homosexuel
Autre
Ne sais pas
Préfère ne pas répondre
Niveau de scolarité complété :
École primaire ou équivalent
École secondaire ou équivalent
École postsecondaire ou équivalent
Trop jeune pour l'achèvement primaire
Pas d'éducation formelle
Autre
Ne sais pas
Préfère ne pas répondre
Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté un thérapeute ou un conseiller?
(Required)
Oui
Non
Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté un psychiatre?
(Required)
Oui
Non
Si oui, indiquez le nom du psychiatre et l'année de la dernière consultation :
Consultez-vous actuellement ou avez-vous déjà consulté d'autres spécialistes?
(Required)
Oui
Non
Si oui, indiquez leur nom et l'année de la dernière consultation :
Dressez la liste de tous les médicaments que vous prenez (médicaments d'ordonnance et en vente libre).
Nom
Dose
Instructions
Add
Remove
Quel est le nom de votre pharmacie?
Avez-vous un des problèmes de santé suivants? Cochez TOUTES les cases pertinentes.
(Required)
Diabète
MPOC
ICC
Maladie cardiaque
Cholestérol élevé
Arthrite
Apnée du sommeil
Asthme
Trouble bipolaire
Dépression
Anxiété
Schizophrénie
Trouble panique
Psychose
TOC
Dyslexie
Dépendance à l'alcool
Dépendance à la drogue
TDAH
Autisme
Lésion cérébrale
Paralysie cérébrale
Dystrophie musculaire
Défience auditive
Défience visuelle
Aucun
Ne sais pas
Si vous êtes atteint d'une maladie, d'une déficience ou d'un trouble qui ne paraît pas ci-dessus, veuillez l'indiquer ci-dessous :
Vos renseignements personnels et médicaux tels que documentés ci-dessus seront envoyées à l'équipe de réception du CSCCK par courrier électronique.
En soumettant cette demande, je comprends que le courrier électronique n'est pas sécurisé et, en tant que tel, il y a un risque pour la confidentialité.
RAPID REFERRAL
This section is to be completed by a person from an approved rapid referral organization only. *Please fill out section completely*
Referral Source:
Name:
Phone Number:
Extension:
Organization:
CKHA - MHAP
CMHA
ACTT
ACCESS Open Minds
Dr. Gopidasan (requires referral from PCP)
Name of Client's Psychiatrist:
Is your Client aware that this referral has been made?
Yes
No
Is your Client stable?
Yes
No
**Client must have a diagnosed SMI and be without a Doctor or Nurse Practitioner to qualify. Please ensure a diagnosis has been checked above**
Email
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