Formulaire de demande des clients

Les Centres de santé communautaire de Chatham-Kent (CSCCK) acceptent comme nouveaux clients les personnes qui font partie de notre population cible. Veuillez répondre à toutes les questions de mieux que vous le pouvez. Ce formulaire est protégé et confidentiel une fois qu’il a été rempli et soumis.

  • NomDDN (jj/mm/aaaa)Numéro de carte santé (indiquez le code de version et la date d'expiration)SexeLien avec vous 
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  • NomDoseInstructions 
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  • Veuillez entrer le code de sécurité pour nous aider à prévenir le spam.
  • RAPID REFERRAL

    This section is to be completed by a person from an approved rapid referral organization only. *Please fill out section completely*
  • Name:Phone Number:Extension: 
  • **Client must have a diagnosed SMI and be without a Doctor or Nurse Practitioner to qualify. Please ensure a diagnosis has been checked above**